移植・消化器外科の紹介

2017年は年頭より積極的に諸々の動きを行った。内容は下に示すが、2018年は地に足を付けて実のある仕事をしたいと思う。漢字1字で示すなら堅、英語で言えばSolidという意味で、今後のためにがっしりとした中身のある内容を考えていきたい。東京オリンピックの年には教室が大ブレイクできるように舵をきって行きたい。

先日、5周年の仕事をまとめた業績集Quinquennial Reportを上梓し、全国の施設、OBの皆さまにお届けした。内容は誌に譲るが、教室員全員で臨床、手術、研究、教育と、全力で楽しみながら取り組んできた証である。また、業績集では目立たせなかったが、「教室初の海外、台湾への医局旅行」、「医局野球二連覇」、「全国外科学会クイズ大会3位」などの福利厚生にも力を入れた。なんでも「折角やるなら楽しんで一生懸命やるしかない」の精神である。現在就任7年目が始まったが、やっと最初の5年間の力の蓄えが活きてきている。本年は再生医療に関する学内の大きな研究費、またAI手術器具に関する厚労研究も採択を得ることができ、空振り続きから脱することができた。また、最初の5年間は中央アジアでの手術支援を中心に国際協力を行ったが、次の5年も教室員と世界で活躍したい。

2017年4月18日より、熱研の平山謙二教授との共同研究で南米ボリビアの首都ラパスへ教室の足立智彦助教、小林慎一朗助教と出向いた。食道・直腸などの巨大化症の原因となるシャーガス病の研究である。黄熱病の予防接種を終え、LA、マイアミ経由でラパスに入ったが問題はその高度だ。3,500m。富士山登山で強度の頭痛、嘔吐を経験した私はダイアモックス、デカドロンを予防内服し、当地に到着した。実際ゆっくり動かないと息が上がるし、部屋の酸素ボンベを吸うと世界が戻る。このような環境の中、南米消化器病学会で肝移植について講演を行った。旧第一外科出身の西沢Juan先生が通訳を含め、様々な世話をして下さった。学会後にはPTCDを依頼され、透視下でデモンストレーションを行った。PD手術を頼まれたが、断って良かったと思った。ディスカッションでは日常的に大腸・食道の拡張症例が多く存在し、我々の消化管運動の調査が今後施行できることを確認した。
高山病はあまり問題にならなかったが、昼食で食べた骨髄？に見事に当たり、嘔吐下痢症となってしまった。薬物療法では回復せず輸液療法となり、空いていたICUに入院となった。ラパス在住のJICAの皆さんにおにぎり、味噌汁を差し入れて頂き、徐々に回復し無事帰国することができた。この場を借りて深く御礼申し上げたい。今後の研究の展開も期待している。
2016年末、定例の木曜7:30からの論文抄読会で、研究を担当PhDの堺助教が興味深い論文を読んだ。内容は、成熟した肝細胞に化学的な刺激を与えることにより、肝細胞、胆管細胞どちらにも再分化しうる細胞を惹起することができるというもの。何となくSTAP細胞っぽいがPS、iPS細胞のように多能性幹細胞まで戻るのではなく、若干若返るのみ。再現性もありそうで、CLIP細胞と名付けられていた。これには物凄く驚いた。我々が目指している肝組織体を作成するには胆管細胞が必要であるが、成熟胆管からは分離培養が3年かけても不可能であり、この時期は壁にぶつかっていた。
すぐに九大別府の三森教授にお願いし、論文を出していた国立がんセンターの落谷教授に連絡をつけ、堺助教、日髙医局長と国立がんセンターに乗り込んだ。国の先頭を走っているラボであるため、既に共同研究先は決まっているかと思っていたが、胆管細胞CLIPは共同研究をされておらず一番乗りであったようだ。First come, first serve.といわれ共同研究が始まった。2月には堺助教と大学院生の原君を1ヶ月国内留学させ、研究が進んでいる。
一方、肝外胆管の作成も喫緊の課題であった。この部分は曽山助教が担当し、堺助教と旧知の東海大学の紙谷准教授に御指導を仰ぎ、胎児肝芽細胞を使い、佐賀大学の中山功一教授の3Dプリンターの技術も共同研究させて頂き、実験を進めている。この5年間で教室員とここまで来たが、次の5年間ですべきことが見えてきた。大学の外科学教室の研究としては、十分に楽しく未来のあるものができている。5年後、本研究がどこまで成果を上げているのか今から楽しみである。

2012年10月から2016年10月の4年間、副病院長を務めた。教室も若く、土台を作る時期であったため躊躇したが、自己の啓発が教室のためにもなるかと考え直し、引き受けた。当時の病院運営メンバーは河野病院長、丸野事務部長、安岡補佐、前村、中尾、宮崎各教授の面々。当初は先進医療担当、その後は研究、教育担当となり、病院内の入院システム改善（現在のベッドコントロール）、後方支援強化（パートナーシップ）などに関わった。毎週月曜午後の病院運営会議、2週に一回水曜日の教授会と、我々の手術日と重なりバランスに苦慮したが、教室員、秘書の草野君の協力を得て何とか終えることができた。大学病院の存在意義を考えながら務めたつもりである。丁度、特定共同指導にも関わることができた。今は退任したため、自分の好きな手術、診療、研究、教育に時間を使うことができるようになった。2期目のこの5年間は若さに任せてぐいぐいと進めていく所存である。

最近の働き方改革について考えることが多い。少子高齢化のため生産年齢人口が減少し、現在4人に1人が高齢者となっている。政府は、外国人、女性、AI等の積極的社会進出を推進し、局面の打開を考えている様子。以前土曜日のMMカンファを大学内のワークライフバランスセンターから指導され、水曜日夕に移動させたのは数年前ご報告した通りであるが、確実に外科領域にも様々プレッシャーが迫ってきている。思い起こすとアメリカでは外科レジデントは朝5時半に来ていたし、フェローも6時半、アテンディングも7時半に来て、手術前に回診していた。現在もそのようである。日本と違うのは夕方帰宅するのが17:30、で引き継ぎ、当直体制が確立し、当直翌日は休みとなっていることだけである。しかし昨今の働き方改革ではすべての職種で勤務時間も9時17時半が望ましいようだ。電子カルテのログイン時間でチェックされるとの事。

実際、現在の我々にシミュレーションしてみよう。例えば、我々は月水金手術日のため、手術出しが8:30となっている。長い手術、例えば移植、PD、肝切、食道などは8:00出しである。これを外科医9時出勤可能とするためには麻酔科、病棟を含め、周辺での話し合いが必要となる。経営のため縦並びに手術を入れることを求められており、我々の領域の手術は17:30以降にずれ込むことも多い。途中で当直に手術を変わるのは無理である。

次にカンファランス。例えば火曜日に7:30から術前術後カンファランスを行っているが、10時から外来を入れているため、2時間半で終了せねばならない。しかも学生教育、教室員教育を兼ねているため、適当にはできない。最近は1週間の症例数が15-20例程あるため、1例5分-10分としても15例で75 分-150分かかる計算となる。術後報告も教育には重要であるため、1例3分としても3×15例で45分かかる。約100分+45分、つまり145分=2時間25分となる。これを9時から開始とするならば、術後のみ9時から、術前は手術のない火木のPMとなるが、大学は如何せん薄給のため、火木あるいは金曜日のPM、教員はアルバイトに出かける。特にsingle incomeの教室員は先立つものがないと家庭生活、仕事がままならない。月水金PMはどうか？長時間手術が多い当教室は15-16時以降に手術が終了することも多い。また以前は3時間程で終了していた消化管手術も、今は鏡視下手術全盛のため、長時間かかってしまう。つまり9-17時内に全てを不足なく終了するのは不可能に近い。

ワークライフバランス先進国オランダはどうだったか？記憶をたどってみた。オランダの特長はパート勤務でも常勤と同等の給料、保険、年金が頂ける。いわゆる福祉が充実している。一方税金が高い。消費税21%、所得税最大52%と高額だ。次に症例数。彼らは完全集約型である。つまり高難度手術は国で決めた数か所のセンターでしか行わない。例えば肝移植は国内3施設、その内、小児は1施設と決められている。例えば肝胆膵癌の手術も私が勤務していたUMCGは、週4日手術日であったが、たとえ膵癌でも順番に待たせる。平気で3ヶ月も。つまり1週間の予定手術数を制限固定してしまうのである。そうすれば、手術前術後カンファの時間も限定され、スムーズに時間が使えるはずである。それが本院で、あるいは日本で可能か？病院からは外科は収益が大きいので手術数を増やすように言われている。オランダのように集約化していない日本では当院で手術できないものは他院に移るだけであろう。土曜日も使えない。困った…つまり今の形態では教室員のワークライフバランスを保つことができず、管理者失格である。極論的には人員を増やすか、ノルマを減らすか二つに一つである。

他方、実際教室各々の立場で皆がワークライフバランスを保ちたいと思っているのだろうか？外科に入局し、時間を惜しんで修業したいと思っていないか。またそういう時期は必要ではないか。実際、修行中、修行前の外科医もW/Lバランスを気にしているのだろうか？アメリカ、オランダ外科医も一緒で、人生の「ある時期」は一生懸命修行してスキルを身につけたいと言っていた。日本と違うのは滅私し頑張った後には、高収入、高栄誉などが保証されている。つまりトンネルの先に光が見えているのである。丁度上のような事を考えていた際、豪州ブリスベンで長きにわたり渡り肝移植を執り行われたSteve Lynch教授が講演に来られた。ある教室員がどうすれば先生の様にgreat surgeonになれるのかと問うた。彼の答えは「No.1. Work hard, No.2. Work hard, No.3. Have a spouse who allow you to work hard」との答えであった。「人が伸びる時は階段状に伸びるのではない。ある時期まで緩やかで、ある時急峻に伸びる」という。つまり、ある時期まではしっかり知識、技術、経験を積み上げることだと。特殊な領域の外科医の意見ではあるが、今後もじっくりシステム論も含めて考えてみたい。

2011年10月にある食事会に長崎大学工学部　石松隆和教授が同席され、楽しく歓談した。その際、何か困ったことがあれば相談に乗りますよという言葉を頂いた。2012年1月、教授として着任後、早速教室員と本学工学部の石松教授室を訪ね、当時の諸麥准教授と伴に、手術器具の欠点などを話した。その内の一つに小児外科の腹腔鏡下鼡径ヘルニア根治術の治療に用いる針状の手術器具について、何とかカバーを付けて針から体を守ることができないかという課題があり、ビデオを見せながら話した。臨床の症例カンファランスにて「このような器具があれば良いのではないか？」と問いかけたが、当時の担当者からは「そのようなものがなくても、自分は上手くできるから不要です」と片づけられたものである。売られている物のみで手術をすることに慣れている我々としては、新しい物を作るイメージが湧かず困っていたため、聞いてもらえる機会を得たことすら新鮮であった。その後、諸麥先生に試作品を作ってもらい、改良を重ねた。
完成したプロトタイプを倫理委員会に承認して頂き、10例の臨床研究を行った。そして特許を申請、出願した。出願作業も慣れておらず、本学の知財管理課の方々と相談しながら進めていった。出願後は晴れて学会発表、論文発表も可能となった。次に実際の製品化を考えて頂ける企業探しである。まずはLPEC針を販売している会社にお願いしたが、他の同様な器具を開発中らしく丁重に断られた。途方に暮れ、諦めかけていた頃、ある研究会である器具を作品化されていた発表を聞き、ダメ元でその企業にあたってみることとした。すると検討してくださるとのこと。その後はその企業の方々と会議を繰り返し、粘り強く交渉した。最終的に製品化の方向で決定し、同時期に特許も認可された。その企業にライセンスを購入して頂いた。今後も役に立つ手術器具を世に出していきたい。幸い昨年「AIを用いた腹腔鏡器具の開発」の厚労科学研究費を獲得できたので、時流に乗って進めていく所存である。

最後に、Quinquennial Reportにも書いたが、第一コーナーまでの5年間でできたこと、また今後の5年間でやり遂げたいことを列挙し、本年の鐘韻原稿としたい。教室の大学内評価としては、私が全学教員1060人中教育3位、研究2位、国際化15位、地域・社会貢献7位、外部資金8位であったので、これがそのまま教室の評価である。教室の教員のみならず、医員、修練医、研究室、補助員みんなで全力投球した結果であり、謹んで受け止めたい。

• 食道再生医療（細胞シート） ヒト幹での臨床応用10例
• 膵臓移植・膵島移植施設認定取得
• 肥満外科立ち上げ、脳死肝移植の発展（本邦初のHIV/HCV重複感染者に対するDDLT、九州初の肝腎同時DDLT）、Da Vinci導入
• Acute care surgeryのシステム整備（腹部外傷non responderの救命率向上）
• 外科手術での国際貢献（カザフスタン、ジョージア、ミャンマー）
• 化学療法班の設立と臨床試験登録システム
• 大動物ブタ実験再開（再生医療）
• 医工連携特許出願1件
• 永田康浩教授、林田直美教授の誕生

• 外科学指導者の輩出
• 再生医療のさらなる臨床応用
• 小腸移植プログラムの確立
• AIの外科手術への応用
• 主要学会役員の輩出
• 各領域の外科専門医数の倍増